ࡱ> NPMm=bjbj::4BXv\Xv\r 0 0 8,4,0`vvvvQQQ\0^0^0^0^0^0^02K5|^0EQQQQQ^0vv0QRvv\0Q\0b,4.vPcr-H0000-65p5,..&5/@QQQQQQQ^0^0|QQQ0QQQQ5QQQQQQQQQ0 R :& & & & & & & & & & & & .......... (miejscowo[, dnia) & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & & .. (adres) & & & & & & & & & & & & & & & . (nr telefonu) odbir: osobisty / list polecony* Urzd Miasta KobyBka ul. WoBomiDska 1 05-230 KobyBka WNIOSEK o wydanie za[wiadczenia o dostpie do drogi publicznej (zgodnie z art. 217 par. 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postpowania administracyjnego (tj. Dz.U. z 2021 r. poz. 735)) Zwracam si z pro[b o wydanie za[wiadczenia o dostpie dziaBki nr ...................................................................... obr. .................................................................... do drogi publicznej ul ................................................................. w KobyBce Do wniosku zaBczam: % dowd opBaty skarbowej za wydanie za[wiadczenia 17zB, % peBnomocnictwo osoby, w imieniu ktrej wnioskodawca zwraca si o wydanie za[wiadczenie, % dowd opBaty skarbowej za peBnomocnictwo 17zB, % ................................................................................................................................................ .............................................. (podpis) OpBata skarbowa: Wymagan opBat skarbow mo|na ui[ci w kasie Urzdu Miasta KobyBka, ul. WoBomiDska 1, 05-230 KobyBka lub przez wpBat na konto Bank Polska Kasa Opieki SA, nr rachunku 86 1240 6292 1111 0011 0354 5838. Dowd uiszczenia opBaty skarbowej powinien zawiera adnotacj okre[lajc przedmiot opBaty skarbowej oraz kwot uiszczonej opBaty. VERTE INFORMACJA RODO INFORMACJA NA TEMAT PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (ZGODNIE Z RODO) Zgodnie z art. 13 rozporzdzenia Parlamentu i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L 119, s. 1)  dalej RODO  informujemy, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzdzie Miasta KobyBka jest: Burmistrz Miasta, ul. WoBomiDska 1, 05-230 KobyBka. Je[li ma Pani/Pan pytania dotyczce sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w zakresie dziaBania Urzdu Miasta KobyBka, a tak|e przysBugujcych Pani/Panu uprawnieD, mo|e si Pani/Pan skontaktowa za pomoc adresu email:  HYPERLINK "mailto:iod@kobylka.pl" iod@kobylka.pl. ,.  $ V X D F T V d |tiaYNBhThLn5CJaJhYshLnCJaJh!yCJaJhLnCJaJhYshLnCJaJh!yCJaJhLnhLn5hhLnCJaJh'CJaJhh!y5CJaJh'5CJaJh!y5CJaJhCo$hCo$5CJaJhCo$hCo$CJaJhhB]CJ aJ hh@CJaJhh$CJaJh!yCJaJhh'CJaJ.Vz  X D F T V $dha$gdLngdJegdYs$a$gdLn^gd!ygdCo$gd'$a$gd'     >@BDFHbv|dfhjη󯤯{pepe]{Re]Rhy>h<CJaJhTCJaJhy>hLnCJaJhy>h0;LCJaJhy>hb`CJaJhy>hRCJaJhy>hbCJaJh@CJaJhy>hS CJaJh!yCJaJhThYs5CJaJhT5CJ\aJhTh!y5CJ\aJhThYs5CJ\aJhT5CJaJhTh!y5CJaJ BDhTfhjl \ gd$a$gdT$ hhP^h`a$gdLn$}7$8$H$^}a$gdYs$}7$8$H$^}a$gdR$}7$8$H$^}a$gdB]$a$gdB]gd!yjRTdfhlvx ~vncWNWNWChn:(hCJaJh5CJaJhn:(h5CJaJhl-VhTCJaJhTCJaJhLnCJaJhS hS CJaJhB]OJQJ^JhhB]OJQJ^JhhTOJQJ^JhTOJQJ^JhS OJQJ^Jhy>h}vCJaJhy>hrCJaJhy>hRCJaJhTCJaJhy>hLnCJaJhy>h0;LCJaJ Z~ "$,Fr, .. .&.....89ǻxexexcUUUUhTCJOJQJ^JaJU$hl-VhT0JCJOJQJ^JaJ-jhl-VhT0JCJOJQJU^JaJ hl-VhTCJOJQJ^JaJhl-VhTCJaJhl-VhT5CJaJnH tH hl-VhT5CJaJhl-VhTCJaJhTCJaJhCJaJhbhCJaJhn:(hCJaJhCJaJ!\$*,.02468:<>@BDFr$^`a$gdT$^`a$gdT$a$gdT$a$gdT $ \ a$gdn/T01255n667*889;<J=L=$a$gdT $7^7a$gdT$ & F7d^7`a$gdT$7d^7`a$gdT$ & Fd^`a$gdTAdministrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowizujcych przepisw prawa, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. C rozporzdzenia Parlamentu i Rady (UE) oraz ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks Postpowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735) oraz Ustawy o drogach publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1376). Podanie danych osobowych jest warunkiem koniecznym do realizacji sprawy w Urzdzie Miasta KobyBka. W zwizku z przetwarzaniem danych w celach, o ktrych mowa w pkt 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by: - organy wBadzy publicznej oraz podmioty wykonujce zadania publiczne lub dziaBajce na zlecenie organw wBadzy publicznej, w zakresie i w celach, ktre wynikaj z przepisw powszechnie obowizujcego prawa; - inne podmioty, ktre na podstawie stosownych umw podpisanych z Urzdem przetwarzaj dane osobowe. Dane osobowe bd przetwarzane oraz przechowywane zgodnie z Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu dziaBania archiww zakBadowych przez 5 lat. W zwizku z przetwarzaniem danych osobowych, na podstawie przepisw prawa, posiadaj PaDstwo prawo, do: Dostpu do tre[ci swoich danych, na podstawie art. 15 oglnego rozporzdzenia; Sprostowania danych, na podstawie art. 16 oglnego rozporzdzenia; Usunicia danych, na zasadach przewidzianych w art. 17 oglnego rozporzdzenia;; Ograniczenia przetwarzania, na podstawie art. 18 oglnego rozporzdzenia; Wniesienia sprzeciwu, na podstawie art. 21 oglnego rozporzdzenia. Prawa te, s wykonywane przez PaDstwa rwnie| wzgldem tych osb, w stosunku do ktrych sprawowana jest prawna opieka. W sytuacji, gdy uznaj PaDstwo, i| przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych, przysBuguje PaDstwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego  Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (Urzd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Gdy podanie danych osobowych wynika z przepisw prawa, s PaDstwo zobowizani do ich podania. Dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym rwnie| w formie profilowania. & & & & & & & & ..............& & & & & & & & . (podpis wnioskodawcy)     9J=L=N=============ȽhjhUhTCJaJhl-VhTCJaJhl-VhT5CJaJhl-VhT5CJOJQJaJhl-VhTCJaJ hl-VhTCJOJQJ^JaJL=N==============gd@$ hhP^h`a$gdLn $^a$gdT^gdT21h:p!y. A!"n#n$n%pp s02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 @NagBwek  p#F/F @ NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 4 @Stopka  p#B/!B @ Stopka ZnakCJOJQJ^JaJZB2Z 4eTekst podstawowy,Tre[ $xa$^JaJj@Bj Ln Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH 6U`Q6 T0 HiperBcze >*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  B  j 9= L== ^ X8@0(  B S  ?firrtuuwxz{}'))-4qrtuwxz{}'))-4qrrtuuwxz{}P,*Q@B FȌW"@_4[mh/~DIb?B,vWA&\qP(fh ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`5CJo(.^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(.^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.)^)`o(.^`. L^ `L. ^ `.i^i`.9L^9`L. ^ `.^`.L^`L.h ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| ^| `OJQJo(hHhL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH ^`hH) p^p`hH. @ L^@ `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. P^P`hH.  L^ `LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.PW"B Q[mh/Ib?\qP vWA   CwU-   R wU- jZ2(|Rww m?*4y6xJII7:RB]o_`!2"4"Co$k=+(: E?$A:FK0;LiN0Q?RToWJenpfLir mLnxrYs}v!yk~};32~zRh KQb`$yS 4eVqju6F~aq+r1HbG_)D~x<Qs>'< %@Ry>rt@@ hh@hhh,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1z{ji ! !nx4ii 2QIX?'2!xx  & & & & & & & & & & & & JUSTYNAMagdalena WachBaczenko,        Oh+'0  4 @ L Xdlt|JUSTYNANormalMagdalena Wachaczenko6Microsoft Office Word@^в@xJ@K@$@ ՜.+,D՜.+,H hp  ZDMiKP w Bydgoszczy! i  Tytu 8@ _PID_HLINKSAd6mailto:iod@kobylka.pl  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLORoot Entry FrQ1Table"5WordDocument4BSummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q