аЯрЁБс;ўџ 3ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ ўџџџўџџџ !"#$%&'()*+,-./012ўџџџ4ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вqўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0d p x „  œ ЈДдшєщ§4@FУ#@:ЎМШ@X‚ЉПmХ@ф)­jХUrzФ…d Miasta KobyХ‚ka MaleszewskaNormal: [pёџp Domy[lnie$a$1$*$7$5$9DA$/B*OJQJCJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH:: NagBѓwek 1 $a$$CJ5<< NagBѓwek 2 $a$$ CJ>*5BA@ђџЁBAbsatz-Standardschriftart6ўђџё6 WW8Num1z0OJQJCJ^JaJBўђџBAbsatz-StandardschriftartHўђџHWW-Absatz-StandardschriftartJўђџ!JWW-Absatz-Standardschriftart1Lўђџ1LWW-Absatz-Standardschriftart11NўђџANWW-Absatz-Standardschriftart111PўђџQP WW-Absatz-Standardschriftart1111RўђџaR!WW-Absatz-Standardschriftart11111TўђџqT"WW-Absatz-Standardschriftart111111VўђџV#WW-Absatz-Standardschriftart1111111Xўђџ‘X$WW-Absatz-Standardschriftart11111111ZўђџЁZ%WW-Absatz-Standardschriftart111111111\ўђџБ\&WW-Absatz-Standardschriftart1111111111^ўђџС^'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111`ўђџб`(WW-Absatz-Standardschriftart111111111111bўђџсb)WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111dўђџёd*WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111fўђџf+WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111hўђџh,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111jўђџ!j-WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111116ўђџ16 WW8Num2z0OJQJCJ^JaJlўђџAl.WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111nўђџQn/WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111112ўђџa2 WW8Num8z1OJQJPJ^J,ўђџq, WW8Num10z0OJQJ,ўђџ, WW8Num10z1OJQJ,ўђџ‘, WW8Num10z3OJQJ4ўђџЁ4 WW8Num11z0OJQJPJ^J4ўђџБ4 WW8Num13z0OJQJPJ^J4ўђџС4 WW8Num14z0OJQJPJ^J.ўђџб. WW8NumSt1z0OJQJBўђџсBDomy[lna czcionka akapituRўђџёRSymbole wypunktowaniaOJQJCJPJ^JaJ.ўђџ.Znaki numeracji:B: Tre[ tekstu 1$a$1$CJ"/""Lista2^J>ў2>Podpis 3ЄxЄx $CJ6^JaJ](ўB(Indeks4 $^JHўHNagBѓwek 5Є№Єx$OJ QJ CJPJ ^J aJ&ўb&c6 6$a$1$CJjCrjWcicie tekstu87dh„h^„h„]„„`„$d%d&d'dCJFў‚FTekst podstawowy 28$a$CJ5Hў’HTekst podstawowy 39dh$a$CJ>џџџџ(м.Ў мH.џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ„а„˜ўЦаOJQJCJ^JaJЗ№„8„˜ўЦ8OJQJCJ^JaJЗ№„ „˜ўЦ OJQJCJ^JaJЗ№„„˜ўЦOJQJCJ^JaJЗ№„p„˜ўЦpOJQJCJ^JaJЗ№„и „˜ўЦи OJQJCJ^JaJЗ№„@ „˜ўЦ@ OJQJCJ^JaJЗ№„Ј „˜ўЦЈ OJQJCJ^JaJЗ№„„˜ўЦOJQJCJ^JaJЗ№„а„˜ўЦа)„8„˜ўЦ8.„ „˜ўЦ .„„˜ўЦ.„p„˜ўЦp.„и „˜ўЦи .„@ „˜ўЦ@ .„Ј „˜ўЦЈ .„„˜ўЦ.џ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„Цџ„„ЦџџџџџџџџџџџџџџWW8Num1WW8Num2џ@P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman5Symbol_ StarSymbolArial Unicode MS;Wingdings?4Courier New5юTahoma3&юArialOюLucida Sans Unicode5юTahomaBФhb4–&иS–ІКFƒ'€0€€@...............................................................ьЅТM П0.Caolan80 ,>џџџџџџlф ф ф ј 4,H$юXќlV†@Ц(№ йZaBcznik nr 4 OZWIADCZENIE PODMIOTU UBIEGAJCEGO SI O POMOC DE MINIMIS - Z WYACZENIEM TRANSPORTU DROGOWEGO 1) 1. PeBna nazwa (firma) lub imi i nazwisko podmiotu ubiegajcego si o pomoc:.............................................. ............................................................................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegajcego si o pomoc:.......................................................... ............................................................................................................................................................................... 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):........................................................................................................... 4. Klasa rodzaju podstawowej dziaBalno[ci wg Polskiej Klasyfikacji DziaBalno[ci 2).......................................... 5. Forma prawna 3) ........................................................................................................................................................... 6. Wielko[ podmiotu4) (wBa[ciwe podkre[li): mikroprzedsibiorstwo, przedsibiorstwo maBe, przedsibiorstwo [rednie, inne przedsibiorstwo. O[wiadczam, |e warto[ pomocy de minimis o ktѓr si ubiegam Bcznie z warto[ci innej pomocy de minimis oraz innej pomocy speBniajcej wymagania de minimis, otrzymanej w bie|cym roku podatkowym oraz w dwѓch poprzednich latach nie przekracza kwoty stanowicej rѓwnowarto[ 200 tys. euro. Do wniosku zaBczam wszystkie za[wiadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymaBem w bie|cym roku podatkowym oraz w dwѓch poprzednich latach: w ilo[ci ...........................szt na Bczn warto[ pomocy brutto: ..................................euro. O[wiadczam, |e nie jestem przedsibiorc znajdujcym si w trudnej sytuacji ekonomicznej. (Przedsibiorca w trudnej sytuacji ekonomicznej nie jest w stanie z wBasnych [rodkѓw lub [rodkѓw zewntrznych (pozyskanych od udziaBowcѓw, akcjonariuszy, czy instytucji finansowych) pokry strat, co w przypadku braku wsparcia za [rodkѓw publicznych, mogBoby w krѓtkim czasie doprowadzi do likwidacji przedsibiorstwa. Przedsibiorca jest w trudnej sytuacji ekonomicznej gdy: w przypadku spѓBki kapitaBowej  wielko[ niepokrytej straty z lat ubiegBych Bcznie z wynikiem finansowym roku bie|cego przewy|sza 50% warto[ci kapitaBu zakBadowego i wielko[ straty w ostatnim roku obrotowym przewy|sza 25% warto[ci kapitaBu zakBadowego, w przypadku spѓBki nie bdcej spѓBk kapitaBow - wielko[ straty przewy|sza 50% warto[ci majtku spѓBki, stanowicego mienie wniesione jako wkBad lub nabyte przez spѓBk i wielko[ straty w ostatnim roku obrotowym przewy|sza 25% warto[ci tego majtku, s speBnione kryteria kwalifikujce przedsibiorc do wszczcia postpowania upadBo[ciowego). __________________________________________________________________________________________________ Powy|sze o[wiadczenie skBadam [wiadomy(a), i| na podstawie art. 233 Ї 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci do lat 3. ------------------------------------------ ------------------------------- ----------------------------------- Miejscowo[, data ( piecztka firmy) (czytelny podpis) _______________________________________ warunki udzielania pomocy de minimis okre[la Rozporzdzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28.12.2006 r.), zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrѓw z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji DziaBalno[ci (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289, z pѓzn. zm.), 1) przedsibiorstwo paDstwowe, 2) jednoosobowa spѓBka Skarbu PaDstwa, 3) jednoosobowa spѓBka jednostki samorzdu terytorialnego, w rozumieniu przepisѓw o gospodarce komunalnej, 4) spѓBka akcyjna albo spѓBka z ograniczon odpowiedzialno[ci, w stosunku do ktѓrych Skarb PaDstwa, jednostka samorzdu terytorialnego, przedsibiorstwo paDstwowe lub jednoosobowa spѓBka Skarbu PaDstwa s podmiotami, ktѓre posiadaj uprawnienia takie, jak przedsibiorcy dominujcy w rozumieniu przepisѓw o ochronie konkurencji i konsumentѓw, 5) inna forma prawna, w rozumieniu rozporzdzenia Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy paDstwa dla maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z 13.01.2001, str. 33, z pѓzn. zm.): mikroprzedsibiorstwo - zatrudnia mniej ni| 10 pracownikѓw i ktѓrego roczny obrѓt i/lub caBkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, przedsibiorstwo maBe  zatrudnia mniej ni| 50 pracownikѓw i ktѓrego roczny obrѓt i/lub caBkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, przedsibiorstwo [rednie  zatrudnia mniej ni| 250 pracownikѓw i ktѓrego roczny obrѓt nie przekracza 50 mln EUR a/lub caBkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR. UWAGA: Pomoc publiczna przyznana niezgodnie z ustaw z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach dotyczcych pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z pѓzn. zm. ) podlega zwrotowi.  " ьђьLNЎ и z ~ д і ќ 6 ` d  z(ыыеееОЈЈЈЈЈЈ‘ЈЈ‘{ЈbЈ{K-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\0B*H*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\*B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\-B*H*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\*B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\-B*H*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH*B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH'B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH(Д@МфіимМРоvјlnj&ьDFHz€ŒмхЮЕЮЕЮž‡ЮЮЕpppppZZZZZZZD*B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\*B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\0B*CJmHsH>*5PJnHџ^JaJ_HtH\-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\3B*phCJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\м’!Ю" ')0)<*D*R+`+„,.ъъъъгъгъгъМ-B*CJmHsH5PJnHџ^JaJ_HtH\-B*CJmHsH>*PJnHџ^JaJ_HtH\*B*CJmHsHPJnHџ^JaJ_HtH\  " ђьLNЎ юнлйзПЂd7$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd 7$a$ Цe„§џ^„§џ„]„„`„$d%d&d'd7$a$„^„„]„„`„$d%d&d'ddh$a$ Цe„§џ^„§џ„]„„`„888$a$„˜^„˜„]„„`„$a$„˜^„˜„]„„`„ Ў и д 6 zМмоНœ~^>7d№$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd7d№$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd7 Цe„§џ^„§џ„]„„`„$d%d&d'd 7$a$ Цe„§џ^„§џ„]„„`„$d%d&d'd 7$a$ Цe„§џ^„§џ„]„„`„$d%d&d'd 7$a$ Цe„§џ^„§џ„]„„`„$d%d&d'dмРvјlnj&ьDFHпПКЕvqlgb$a$$a$$a$$a$' & Fd№$a$ Ц;„;^„;„]„„˜ў`„˜ў$d%d&d'd & F$a$ Ц;„;^„;„]„„˜ў`„˜ў$a$$a$7d№$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd7d№$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd HzŒм’!Ю" ')„,.юнН––––rm$a$#7d№$a$ Ц)„Y^„Y„]„„`„$d%d&d'd'7 & Fd№$a$ ЦY„Y^„Y„]„„˜ў`„˜ў$d%d&d'd7d№$a$„^„„]„„`„$d%d&d'd$a$„а^„а„]„„`„$a$„h^„h„]„„`„ *Аа/ Ар=!Аn"А7#$у2P1h3P(20Root Entryџџџџџџџџ РF€CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџiSummaryInformation(џџџџџџџџ”WordDocumentџџџџџџџџџџџџ,>џџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџ